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Vorlagen und Dokumente
Nachschlage-Lexikon

Anti-Ulnardeviationsorthese (PDF, 845,5 KiB)

Bewegungsanalyse (PDF, 2,1 MiB)

C-Leg® – Das mikroprozessorgesteuerte Beinprothesensystem (PDF, 1,3 MiB)

Derotationsorthesen nach Dr. Chêneau (PDF, 1,2 MiB)

Drei-Punkte Korsett (PDF, 624,8 KiB)

Dynamische Funktionsorthesen für Hand und Unterarm (PDF, 638,0 KiB)

Dynamische Fuß-Orthesen nach Nancy Hylton (PDF, 1,3 MiB)

Fersenentlastungsorthese nach Settner/Münch (PDF, 1,1 MiB)

Fingerprothesen (PDF, 677,9 KiB)

Ganzbeinorthesen mit Gelenken in Carbonfasertechnik (PDF, 755,2 KiB)

Gehschulung (PDF, 2,4 MiB)

Genium – Das mikroprozessorgeregelte Kniegelenk (PDF, 1,6 MiB)

Individuell gefertigte Stützmieder (PDF, 737,4 KiB)

Individuelle Oberschenkelprothesen – Längsovaler Schaft – (PDF, 656,5 KiB)

Individuelle Oberschenkelprothesen – Querovaler Schaft – (PDF, 589,1 KiB)

Individuelle Unterschenkelprothesen – Harmonysystem (PDF, 723,9 KiB)

Individuelle Unterschenkelprothesen – Linertechnik (PDF, 704,8 KiB)

Knieorthesen (PDF, 1,1 MiB)

Myoelektrische Prothesen (PDF, 1,0 MiB)

Patienteninfo zum Chêneau-Korsett (PDF, 2,7 MiB)

Propriozeptive Einlagen (PDF, 1,7 MiB)

Rahmenstützkorsett (PDF, 889,7 KiB)

Schmuckprothesen für Hand und Arm (PDF, 564,2 KiB)

Sensomotorische Einlagen (PDF, 929,0 KiB)

Sonderanfertigung von Orthesen (PDF, 836,0 KiB)

Statische Funktionsorthesen für den Daumen (PDF, 548,4 KiB)

Statische Orthesen für das Handgelenk und die Finger (PDF, 580,5 KiB)

TR-Ringorthesen (PDF, 998,2 KiB)

Vorfußprothese in Carbonfasertechnik – Bellmann Prothese (PDF, 649,5 KiB)

Vorfußprothese in Silikontechnik (PDF, 540,4 KiB)

Gebrauchsanweisungen
Rechtskolumne
Patientenrechtegesetz

Kassel (08.03.2015) Das Bundessozialgericht hat die Rechte der Versicherten weiter gestärkt. Im Jahre 2013 trat ein Gesetzespaket unter dem Titel "Patientenrechtegesetz" in Kraft, in dessen Zusammenhang den Krankenkassen eine verkürzte Entscheidungsfrist für Leistungsanträge der Versicherten auferlegt wurde. Danach haben Kassen nun innerhalb von drei Wochen und bei Notwendigkeit der Einholung eines medizinischen Gutachtens fünf Wochen Zeit, um über ihre Leistungspflicht zu entscheiden. Ansonsten "gilt die Leistung als genehmigt" und Versicherte können sich die Leistung selbst beschaffen, so das Gesetz. Das Bundessozialgericht hatte nun darüber zu entscheiden , welche Folge genau eintritt, da der Gesetzgeber die Vorschrift nicht eindeutig formuliert hat. Die Krankenkassen vertraten die Auffassung, es dürfe auch mit Nachhinein noch geprüft werden, ob die Leistung medizinisch erforderlich oder günstiger zu besorgen ist (so genanntes Wirtschaftlichkeitsgebot). Dieser Rechtsauffassung erteilte das Bundessozialgericht nunmehr eine Absage: hält die Krankenkasse die vorgegebenen Fristen nicht ein, so gilt die Leistung im Wortsinne als genehmigt. Die Krankenkasse kann daher nach Fristablauf keine Einwendungen mehr erheben oder die Leistung verweigern. Das Bundessozialgericht machte jedoch eine Einschränkung insoweit, als dass es sich nicht offensichtlich um eine Leistung handelt, die keinen Bezug zur Krankenversicherung hat. 
 
In den letzten Jahren hatte sich bereits eine herrschende Rechtsprechung der Instanzgerichte zugunsten der Patienten entwickelt. Es gab jedoch auch anderslautende Stimmen. Die jetzt vorliegende Klärung durch das Bundessozialgericht schafft nun Rechtsklarheit für die Versicherten.
 
- BSG B 1 KR 25/15 R - 
 
Für Sie zusammengestellt von RA Ralf Müller
Rechtsanwaltskanzlei Müller & Dr. Paul
Partnerschaftsgesellschaft
Strengerstr. 2
33330 Gütersloh

Ihr Recht als Patient

Wie bekomme ich eine gute Hilfsmittelversorgung von meiner Krankenkasse?

Ihre Gesundheit ist im wahrsten Sinne des Wortes „unbezahlbar“. Deshalb ist bereits in unserem Grundgesetz Ihr Recht auf körperliche Unversehrtheit fest verankert. Unser Staat hat die Pflicht, Ihre Gesundheit zu erhalten und eine Benachteiligung durch Behinderung auszugleichen.
Medizinische Versorgung ist jedoch teuer. Die Politik derer, die medizinische Versorgung zu bezahlen haben, entwickelt sich derzeit in eine bedrohliche Richtung. Insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen deuten eine wirtschaftliche Versorgung immer mehr in eine qualitativ einfache Grundversorgung um. Die Bundesregierung verabschiedet eine „Gesundheitsreform“ nach der anderen und versucht durch eine versteckte Kostenpolitik Ihre Rechte als Versicherter einzuschränken.
Hiergegen stehen Ihnen die Sozialgerichte zur Seite, die besonders in den letzten Jahren den Kostendämpfungsbemühungen der Krankenkassen zugunsten des Patienten einen Riegel vorschieben. Auch das Bundesverfassungsgericht schob der Politik bei Einsparmaßnahmen im Gesundheitswesen einen Riegel vor.
Wer Rechte hat muss manchmal darum kämpfen. Wer nicht kämpft hat schon verloren. Dieser Leitfaden soll Ihnen dazu dienen, die Ihnen zustehenden Rechte auf eine gute Hilfsmittelversorgung kennen zu lernen.


Ihr Ralf Müller
Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizinrecht
Fachanwalt für Sozialrecht

Anspruch auf wasserfeste Gehhilfen (§ 182 Nr. 55 SozR 2200)
  • Beinamputierte Versicherte, die mit einer normalen Laufprothese versorgt sind und mit dieser sicher umgehen können, können von der Krankenkasse die zusätzliche Versorgung mit einer wasserfesten Gehhilfe (Badeprothese, Schwimmprothese, Badeorthese) beanspruchen, wenn das Hilfsmittel zum Behinderungsausgleich erforderlich und individuell geeignet ist, um sich zu Hause in Bad und Dusche sowie außerhalb der Wohnung im Schwimmbad sicher und ohne Gefahr der Beschädigung der regelmäßig nicht wasserfesten Gehhilfe bewegen zu können (Weiterentwicklung zu BSG vom 10.10.1979 - 3 KR 30/79 = SozR 2200 § 182 Nr. 55).
  • Weiterhin muss sich ein Versicherter im häuslichen Bereich (Bad, Dusche) nicht auf Badewannenlifter, Duschhocker, Unterarmgehstützen und rutschfeste Matten verweisen lassen, denn der unmittelbare Behinderungsausgleich durch ein Körperersatzstück hat grundsätzlich Vorrang gegenüber einem nur mittelbaren Ausgleich.
  • Jedoch gelten die Kriterien der Eignung, Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit und Erforderlichkeit (vgl. § 2 Abs 4, § 12 Abs 1, § 33 Abs 1 SGB V) auch bei wasserfesten Gehhilfen. Daher sind Mehrkosten, die z.B. für eine salzwasserfeste Badeprothese aufkommen würden, gemäß § 33 Abs 1 Satz 5 SGB V (ebenso § 31 Abs 3 SGB IX) von dem Versicherten selbst zu tragen.
  • Da in den BSG-Urteilen von wasserfesten Gehhilfen die Rede ist, ist davon auszugehen, dass die Rechtsprechung in Verbindung mit den rechtlichen Aspekten sowohl für wasserfeste Prothesen als auch für wasserfeste Orthesen angewendet werden kann.
Beratungspflicht der Krankenkasse (§ 14 SGB I)
  • Kostenträger müssen über die Möglichkeiten der Versorgung nach dem Stand der Technik beraten. Diese Beratungspflicht der Krankenkasse über eine fortschrittliche Versorgung beruht auf §14 SGB I.
  • In diesem Paragraphen heißt es: Jeder hat Anspruch auf Beratung über seine Rechte und Pflichten nach diesem Gesetzbuch. Zuständig für die Beratung sind die Leistungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu machen oder die Pflichten zu erfüllen sind.“
  • Demzufolge hat der Kostenträger seinen Versicherten u.a. über dessen Ansprüche bzw. dessen Rechte in Bezug auf eine orthopädische Versorgung zu beraten.
  • Insbesondere zu einer Beratung über elektronische Kniegelenke hat das SG Hannover in einem Urteil aus dem Jahr 2007 (Az. S 44 KR 179/07) die Beratungspflicht konkretisiert. In dem Urteil heißt es u.a.:
    „Die Möglichkeit der Versorgung mit einem C-Leg ist medizinisch und sozialrechtlich so gefestigt und naheliegend, dass der Kostenträger von sich aus verpflichtet ist, den Versicherten im Rahmen einer Beratung nach §14 SBG I auf die Möglichkeiten einer Versorgung mit einem C-Leg hinzuweisen.“
Schäden bei Nichteinhaltung des Service (§ 33 Abs. 1 SGB V)
  • Grundsatz: Der Patient hat zu jeder Zeit Anspruch auf Versorgung (§33 Abs. 1 SGB V)
  • Der Patient/Prothesenträger ist verpflichtet, selbst die Servicetermine für die Kniegelenke zu überwachen. Bleibt das Kniegelenk Eigentum des Kostenträgers, ist er derjenige, der die Servicetermine überwachen muss.
  • Bei Nichteinhaltung der Serviceeinheiten verfällt die Garantie des Herstellers für das Kniegelenk.
  • Sollte ein Servicetermin aus irgendwelchen Gründen nicht eingehalten worden sein und es entsteht ein Schaden an dem Gelenk, gehen etwaige Kosten (Ersatzbeschaffung, Reparaturkosten, …) immer zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung bzw. der Berufsgenossenschaft.
Private Gutachterdienste unrechtens (§8 UWG, §§33, 275 SGB V)
  • Der Einsatz von so genannten privaten Gutachterdiensten durch gesetzliche Krankenkassen im Rahmen von Hilfsmittelversorgungen verstößt gegen geltendes Wettbewerbsrecht und ist damit rechtswidrig.
  • So entschied das LG Halle (Saale) auf die Klage eines Sanitätshauses gegen einen Gutachterdienst. Der Dienst nennt sich selbst Hilfsmittelberater der Krankenkasse. Er hatte von diesen Prüfungsaufträge angenommen, ob beantragte Hilfsmittelversorgungen für Patienten medizinisch erforderlich und wirtschaftlich seien.
  • Das Gesetz schreibt für diese Fälle vor, dass der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Prüfung zu betrauen ist. Der Hilfsmittelberater nahm in den Kostenvoranschlägen des Sanitätshauses Kürzungen vor und schlug u.a. auch andere Versorgungsmodelle vor oder kam zu dem Ergebnis, dass beantragte Versorgungen nicht notwendig seien. Das Sanitätshaus sah in diesem Verhalten einen unrechtmäßigen Eingriff in seinen Gewerbebetrieb, da eine Krankenkasse keine privaten Dienste, sondern nur den MDK beauftragen dürfe, und verklagte den Hilfsmittelberater auf Unterlassung

LG Halle (Saale) - 4 O 127/13 – Urteil v. 9.07.2013, §8 UWG, §§33, 275 SGB V

Antragsfristen dank Patientenrechtegesetz (§ 13 Abs. 3a SGB V)

Das Patientenrechtegesetz ist am 26.02.2013 in Kraft getreten:

  • Krankenkassen müssen über einen Antrag auf Leistungen innerhalb folgender Fristen entscheiden:
    • Grundsatz: innerhalb von 3 Wochen nach Antragseingang
    • Ausnahme: innerhalb von 5 Wochen nach Antragseingang, wenn eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK), eingeholt wird
  • Kann die Krankenkasse die Fristen nicht einhalten, muss sie dies den Leistungsberechtigten (=Versicherten) unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mitteilen
  • Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt und der Versicherte ist berechtigt, sich eine erforderliche Leistung selbst zu beschaffen
  • Der Leistungsberechtigte (=Versicherte) ist nicht mehr verpflichtet, der Krankenkasse eine Nachfrist zu setzen
  • Die Krankenkasse ist zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.
Hilfsmittel nicht gleich Heilmittel (§34 SGB V)

Therapeutische Hilfsmittel sind nicht mit Heilmitteln zu verwechseln.

  • Hilfsmittel sind sächliche Mittel oder technische Produkte, hierzu zählen orthopädische Hilfsmittel, Hilfsmittel zur Kompressionstherapie, Körperersatzstücke, Hör- und Sehhilfen etc.
  • Heilmittel sind persönlich erbrachte medizinische Leistungen, insbesondere Leistungen der Physiotherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie.

Erstattungsfähigkeit von Hilfsmitteln (für GKV-Patienten)

  • Bandagen / Orthesen, Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie unterliegen der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen.

Therapeutische Hilfsmittel unterliegen keiner Budgetierung

  • Hilfsmittel belasten nicht das Praxisbudget
  • Gesetzlich Versicherte haben keinen Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung bei der Befriedigung von Grundbedürfnissen des täglichen Lebens auszugleichen.
Zulässige Formen der Verordnung (§7 der HilfsM-RL)
  • Neben der Diagnose muss die Verordnung die genaue Bezeichnung des Hilfsmittels, die Anzahl sowie gegebenenfalls Hinweise über die Zweckbestimmung, Art der Herstellung, Material und Abmessungen beinhalten.
  • Damit Patienten das von ihnen gewünschte Hilfsmittel erhalten, besteht neben der Verordnung der Produktart (7-Steller des Hilfsmittelverzeichnisses) die Möglichkeit der

Namentlichen Verordnung

  • Der Arzt hat die Möglichkeit der namentlichen Verordnung (ohne Begründung). Hierbei spricht er aufgrund seiner Erfahrung und dem Gebot einer möglichst eindeutigen Verordnung eine Empfehlung für die Versorgung mit einem konkreten Hilfsmittel für den Patienten aus. Die namentliche Verordnung (ohne Begründung) kann dem versorgenden Leistungserbringer als Orientierung dienen.
  • Im Rahmen der medizinischen Verantwortung kann der behandelnde Arzt entscheiden, dass für Patienten in der Einzelfallbetrachtung die Versorgung mit dem namentlichen Hilfsmittel erforderlich ist. Diese namentliche Verordnung (aut idem) ist zu begründen (z.B. Stichpunkte auf dem Muster 16).
  • Die namentliche Verordnung (aut idem) ist für den Leistungserbringer und die Krankenkasse bindend. Weichen Leistungserbringer ohne vorherige Rücksprache mit dem Arzt von dieser Verordnung ab, geht die Haftung auf diese über.
Gesetzliche Zuzahlung (§33 SGB V, Abs. 4)
  • Bei der Versorgung von Hilfsmitteln wie Bandagen / Orthesen, Einlagen und Kompressionsstrümpfen gilt eine gesetzliche Zuzahlung von 10%. Es gibt eine Obergrenze von 10 € und eine Untergrenze von 5 €. Soziale Härtefälle sind von der gesetzlichen Zuzahlung nach § 61 SGB V ausgenommen. 
Wahlrecht auf höherwertige Versorgung (§33 SGB V)
  • Die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ist auf die Gewährung einer medizinisch und wirtschaftlich ausreichende Versorgung begrenzt. Im Sozialgesetzbuch wird Versicherten jedoch die Wahlfreiheit für eine über die Grundversorgung hinausgehende Leistung ermöglicht.
  • Wählen Versicherte Hilfsmittel, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen.
  • Die Leistungserbringer sind verpflichtet den Versicherten zu beraten und ihm alternativ zur höherwertigen Versorgung mit Eigenbeteiligung auch mindestens ein Produkt der Grundversorgung aufzuzeigen.
Vorrang der Hilfsmittel- vor Heilmittel-VO (§9 HilfsM-RL)

Vor jeder Verordnung von Heilmitteln muss der behandelnde Arzt prüfen, ob entsprechend dem Gebot der Wirtschaftlichkeit das angestrebte Behandlungsziel auch

  • durch eigenverantwortliche Maßnahmen des Patienten 
  • durch eine Hilfsmittel-Versorgung oder
  • durch Verordnung eines Arzneimittels erreicht werden kann.
Mobilisierung im Nassbereich Grundbedürfnis (BSG B 3 KR 19/08 R)
  • Das BSG hat festgelegt, dass die Mobilisierung eines behinderten Menschen in Nassbereichen ein Grundbedürfnis ist und damit von der Krankenkasse sicher zu stellen ist.
  • Den Anspruch auf Versorgung mit einer wasserfesten Gehhilfe hat der erkennende Senat grundsätzlich bejaht.
  • Einen qualitativen Unterschied zwischen Alltags- und Nassversorgung darf es nicht geben.
  • Badeprothesen/Badeorthesen gleichen praktisch das Funktionsdefizit der Alltagsprothese/Alltagsorthese im Nassbereich aus.
  • Das Sozialgericht München verurteilte die AOK München dazu, eine Versicherte mit einer Badeprothese nach dem aktuellen Stand der Technikzu versorgen.
    • Begründung des Gerichts: Bei Prothesenversorgungen für den Nassbereich dürfen keine qualitativen Abstriche gemacht werden.
    • Bei feuchtem Untergrund sei die Rutschgefahr besonders groß.
    • Im Übrigen kann die Kasse einen Versicherten nicht im Alltag hochwertig und ansonsten minderwertig versorgen.
Gutachten zur Feststellung des Rehabedarfs (§14 SGB IX)
  • Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen.
  • Der Rehabilitationsträger stellt sicher, dass er Sachverständige beauftragen kann, bei denen Zugangs- und Kommunikationsbarrieren nicht bestehen.
  • Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, beauftragt der Rehabilitationsträger unverzüglich einen geeigneten Sachverständigen. Er benennt den Leistungsberechtigten (Versicherten) in der Regel drei möglichst wohnortnahe Sachverständige unter Berücksichtigung bestehender sozialmedizinischer Dienste.
    Haben sich Leistungsberechtigte (Versicherte) für einen benannten Sachverständigen entschieden, wird dem Wunsch Rechnung getragen. 
  • Der Sachverständige nimmt eine umfassende sozialmedizinische, bei Bedarf auch psychologische Begutachtung vor und erstellt das Gutachten innerhalb von zwei Wochen nach Auftragserteilung.
  • Die in dem Gutachten getroffenen Feststellungen zum Rehabilitationsbedarf werden den Entscheidungen der Rehabilitationsträger zugrunde gelegt. Die gesetzlichen Aufgaben der Gesundheitsämter bleiben unberührt.

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